Přihlášení Klienský informační systém

Dotazník pojištění odpovědnosti občana

Vyplněním a odesláním dotazníku pojištění uděluji souhlas ve smyslu zákona č.101/2000Sb., o ochraně osobních údajů, ve znění pozdějších předpisů, společnosti SH -ART, s.r.o., IČ: 25306286, se sídlem Pražská 357/2, 674 01, Třebíč, se zpracováním osobních údajů obsažených v dotazníku za účelem zpracování mého pojistného zájmu, včetně případného uzavření pojistné smlouvy. 
 
Pojistník je ten, kdo uzavírá pojistnou smlouvu a zavazuje se platit pojistné, pojištěný je ten, v jehož prospěch se smlouva uzavírá a na kterého se pojištění vztahuje. Pojistník a pojištěný však mohou být jedna osoba.
A. POJISTNÍK
(též pojištěný)
Jméno a přijmení, titul :
Rodné číslo :
Adresa trvalého bydliště :
ulice a číslo popisné / evidenční, obec, PSČ
Korespondenční adresa :
ulice a číslo popisné / evidenční, obec, PSČ
Státní příslušnost :
Telefon :
E-mail :
B. POJIŠTĚNÝ
Pojistník shodný s pojištěným?
Ne
Ano
v případě shody pojistníka s pojištěným dále bod B. nevypisujte
Jméno a přijmení, titul :
Rodné číslo :
Adresa trvalého bydliště :
ulice a číslo popisné / evidenční, obec, PSČ
Státní příslušnost :
Telefon :
E-mail :
Čím je založen pojistný zájem?
příbuzenským vztahem , na základě plné moci aj.
C. ÚDAJE O POJIŠTĚNÍ
Mám zájem o :
Preferujete konkrétní pojišťovnu ?
vyplňte prosím název pojišťovny
Základní pojištění odpovědnosti
odpovědnost v běžném občanském životě
Limit pojistného plnění v Kč
vyberte limit pojistného plnění od 3mil. Kč do 35 mil. Kč
Odpovědnost za psa
Limit pojistného plnění
vyberte limit pojistného plnění
Počet psů
Plemeno psa
Odpovědnost za koně
Limit pojistného plnění
vyberte limit pojistného plnění
Počet koní :
Odpovědnost za hosp. zvířata
Limit pojistného plnění
Popis hospodářských zvířat
popiště hospodářská zvířata
Odpovědnost plavidla :
odpovědnost provozovatele malého plavidla
Limit pojistného plnění
vyberte limit pojistného plnění
Odpovědnost modeláře :
Limit pojistného plnění
vyberte limit pojistného plnění
Odpovědnost z myslivosti :
odpovědnost při výkonu práva myslivosti
Za loveckého psa /dravce :
odpovědnost loveckého psa/dravce
Limit pojistného plnění
vyberte limit pojistného plnění
Počet psů / dravců :
Popis psů / dravců :
D. Platební údaje
Způsob platby :
z účtu
složenkou
Frekvence platby :
ročně
pololetně
za področní platbu může být účtována přirážka
Doplňující údaje :
zde můžete sdělit Vaše doplňující údaje k dotazníku
SH-ART, s.r.o
Pražská 357/2
Třebíč - Borovina
674 01
tel:+420 568 847 805
+420 568 420 568
mob:+420 775 501 501
skype:povinne-ruceni
e-mail:info@sh-art.cz

Kolik je 3 + 2?