Přihlášení Klienský informační systém

Dotazník odpovědnosti zaměstnance 

Vyplněním a odesláním dotazníku pojištění uděluji souhlas ve smyslu zákona č.101/2000Sb., o ochraně osobních údajů, ve znění pozdějších předpisů, společnosti SH -ART, s.r.o., IČ: 25306286, se sídlem Pražská 357/2, 674 01, Třebíč, se zpracováním osobních údajů obsažených v dotazníku za účelem zpracování mého pojistného zájmu, včetně případného uzavření pojistné smlouvy.
 
Pojistník je ten, kdo uzavírá pojistnou smlouvu a zavazuje se platit pojistné, pojištěný je ten, v jehož prospěch se smlouva uzavírá a na kterého se pojištění vztahuje. Pojistník a pojištěný však mohou být jedna osoba.
 
A. Pojistník (též pojištěný)
Typ pojistníka :
Státní příslušnost :
Jméno, přijmení, titul (název) :
Rodné číslo (IČ) :
Adresa trvalého bydliště (sídla) :
ulice a číslo popisné, obec, PSČ
Korespondenční adresa :
ulice a číslo popisné, obec, PSČ
Telefon :
E-mail :
Zástupce společnosti :
jméno, přijmení, titul
Právní vztah ke společnosti :
jednatel, osoba na základě plné moci, atd.
B. Pojištěný
Pojištěný je shodný s pojistníkem?
NE
ANO
Jméno, přijmení, titul :
Rodné číslo :
Adresa trvalého bydliště :
ulice a číslo popisné, obec, PSČ
Telefon :
E-mail :
Čím je založen pojistný zájem?
příbuzenským vztahem, činností či členstvím, plná moc osoby
C. Technické údaje pojištění
Pojistná částka (KČ)
minimálně 4,5 násobek hrubé mzdy
Typ zaměstnání
Profese
Povolání
dle pracovní smlouvy
Upřesněte profesi, povolání
upřesněte, pokud jste výše nevybrali
Řídíte vozidlo v rámci povolání?
NE
ANO
Jste řidič z povolání ?
NE
ANO
Jste řidič nákladního vozidla?
Jste řidič osobního vozidla ?
Jste řidič pracovního stroje ?
Územní platnost pojištění ?
Spoluúčast na škodě :
částka kterou se podílíte na škodě
D. Platební údaje
Frekvence platby
ročně
pololetně
za področní platbu může být účtována přirážka
Způsob platby :
z účtu
složenkou
Ostatní údaje :
zde můžete sdělit Vaše doplňující údaje
SH-ART, s.r.o
Pražská 357/2
Třebíč - Borovina
674 01
tel:+420 568 847 805
+420 568 420 568
mob:+420 775 501 501
skype:povinne-ruceni
e-mail:info@sh-art.cz

Kolik je 3 + 2?