Přihlášení Klienský informační systém

Dotazník pojištění zvířete

Vyplněním a odesláním dotazníku pojištění uděluji souhlas ve smyslu zákona č.101/2000Sb., o ochraně osobních údajů, ve znění pozdějších předpisů, společnosti SH -ART, s.r.o., IČ: 25306286, se sídlem Pražská 357/2, 674 01, Třebíč, se zpracováním osobních údajů obsažených v dotazníku za účelem zpracování mého pojistného zájmu, včetně případného uzavření pojistné smlouvy.
 
Pojistník je ten, kdo uzavírá pojistnou smlouvu a zavazuje se platit pojistné, pojištěný je ten, v jehož prospěch se smlouva uzavírá a na kterého se pojištění vztahuje. Pojistník a pojištěný však mohou být jedna osoba.
 
A. Pojistník (též pojištěný)
Typ pojistníka :
Plátce DPH :
Ne
Ano
Státní příslušnost :
Jméno, přijmení, titul (název) :
Rodné číslo (IČ) :
Adresa trvalého bydliště (sídla) :
ulice a číslo popisné, obec, PSČ
Korespondenční adresa :
ulice a číslo popisné, obec, PSČ
Telefon :
E-mail :
Zástupce společnosti :
jméno, přijmení, titul
Právní vztah ke společnosti :
jednatel, osoba na základě plné moci, atd.
B. Pojištěný
Pojištěný shodný s pojistníkem?
NE
ANO
v případě shody pojistníka s pojištěným bod B nevyplňujte
Typ pojištěného :
Plátce DPH :
Ne
Ano
Státní příslušnost :
Jméno, přijmení, titul (název) :
Rodné číslo (IČ) :
Adresa trvalého bydliště (sídla) :
ulice a číslo popisné, obec, PSČ
Telefon :
E-mail :
Zástupce společnosti :
jméno, přijmení, titul
Právní vztah ke společnosti :
jednatel, osoba na základě plné moci, atd.
Čím je založen pojistný zájem?
příbuzenským vztahem, činností či členstvím, plnou mocí
C. Identifikační údaje zvířete
Jméno zvířete :
Plemeno zvířete :
Datum narození zvířete :
Rok narození prokázán ?
ANO
NE
Číslo evidenční známky :
Číslo čipu :
Číslo tetování :
Číslo pasu :
Průkaz původu :
ANO
NE
Číslo zápisu průkazu původu :
Pohlaví zvířete :
Váha zvířete v dospělosti (kg) :
D. Ostatní údaje o zvířeti
Speciální výcvik :
ANO
NE
Doklad o speciálním výcviku č.:
Účel chovu :
Jiný účel chovu ?
Vypište, pokud jste nevybrali z výše uvedené položky
Účastní se zvíře závodů-soutěží ?
ANO
NE
Je pojišťované zvíře v zájmovém chovu v současné době zdrávo (tj. netrpí vrozenou vadou, následky zranění, předcházející nemocí nebo chronickým onemocněním )?
ANO
NE
E. Ostatní údaje o pojištění
Místo pojištění :
Česká republika
Evropa
(územní rozsah pojištění)
Místo chovu :
Shodné s adresou pojistníka
Jiné ?
Jiné místo chovu :
( uveďte v případě , že je místo chovu odlišné od adresy pojistníka )
Je již zvíře pojištěno ?
ANO
NE
Název pojišťovny :
Česká pojišťovna a.s.
Česká podnikatelská pojišťovna a.s.
Slavia pojišťovna a.s.
(zaškrtněte v případě, že jste zvolili u položky výše ano )
Číslo smlouvy u jiné pojišťovny :
Oprávněná osoba, které vznikne v důsledku pojistné události právo na pojistné plnění. Pokud v pojistné smlouvě není uvedeno jinak, rozumí se chovatel. Jméno a přijmení osoby ?
Vstupní věk zvířete do pojištění :
(př. 1rok , 1,6 roku atd.)
Pojistná doba :
( počet let , na kolik chcete zvíře pojistit )
F. Technické údaje pojištění
1. Chcete pojistit léčení úrazu, nemoci ?
ANO
NE
Pojistná částka :
( horní hranice plnění v 1 roce )
Spoluúčast k pojištění :
( částka kterou se podílíte při pojistném plnění )
2. Chcete pojistit úhyn nebo utracení ?
ANO
NE
Pojistná částka :
(horní hranice plnění)
3. Chcete pojištění odpovědnosti za Vaše zvíře ?
ANO
NE
( škody na zdraví , škody na věci, př. finanční škody )
Celkový limit pojištění :
( škoda na zdraví , škoda na věci, případně finanční škoda )
Odpovědnost již pojištěna ?
ANO
NE
U které pojišťovny ?
Česká pojišťovna a.s.
Česká podnikatelská pojišťovna a.s.
Slavia pojišťovna a.s.
Číslo pojistné smlouvy :
G. Platební údaje
Frekvence platby
Ročně
Pololetně
Čtvrtletně
Způsob platby :
Z účtu
Složenkou
Ostatní údaje :
(sdělte údaje a informace v případě dalších potřeb)
SH-ART, s.r.o
Pražská 357/2
Třebíč - Borovina
674 01
tel:+420 568 847 805
+420 568 420 568
mob:+420 775 501 501
skype:povinne-ruceni
e-mail:info@sh-art.cz

Kolik je 3 + 2?